1-19 环环查对保安全

患者华某，男，10岁，诊断：阑尾炎。手术后主述伤口疼痛，医师查体后开医嘱：“哌替啶30mg肌内注射，立即执行。护士小杨派实习护生凭医师开的麻药处方单到药房去取药,药房工作人员误发为芬太尼（2ml每支0.1mg），实习护生并未进行核对，便将领回的药物交给护士小杨，护士小杨接过药后直接将芬太尼当成哌替啶为患儿肌内注射了1 / 2的药液。半小时后药房工作人员发现发错了药物，立即通知病房，但为时已晚（芬太尼属强效麻醉性镇痛药，镇痛作用产生快，但持续时间较短，用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，也用于各种原因引起的疼痛的一般镇痛，术后镇痛肌内注射量为0.05～0.1mg）。