4-23 一个字母符号错误——差之毫厘，失之千里

患者汤某，女，56岁，诊断：风湿性心脏病联合瓣膜病。于2010年10月×日在某医院行二尖瓣主动脉瓣置换术，术后医嘱地高辛0.125mg，2次/日，口服。住院半个月后患者突然出现心慌、胸闷，心率36～48次/分，心电图示Ⅱ度房室传导阻滞，考虑为地高辛中毒，立即停服地高辛，查找原因发现护士将该医嘱转抄为“地高辛0.125mg，3次/日，口服”。1 .执行医嘱者认真核对，反复查看，确保转抄医嘱正确性。核对要认真仔细，读医嘱者语速放慢，声音洪亮，发音准确，核对者复述医嘱进行核对。应清楚地掌握患者的治疗用药，用药后的反应、疗效等，密切观察及时发现问题，及时纠偏，确保患者安全。