唾液腺核医学检查

核医学检查是一种将放射性核素引入体内进行脏器和病变显像的诊断方法,它以组织、病变的放射性显像剂聚集量作为成像基础,而放射性显像剂的聚集量与局部血流、功能、代谢、分泌等功能性因素有关。99mTc O4-在正常唾液腺腺体的放射活性分为三期:脉管期指高锝酸盐注入后约1分钟内,核素主要存在于脉管内,此时腺体尚无明显摄取;摄取期放射性核素由腺体小叶内导管上皮摄取,双侧腺体在同一时间内摄取量大致相同,给药后20~50分钟摄取可达到高峰,双侧腺体影像清晰、对称;排泄期指核素随唾液排到口腔的过程,经酸刺激后,一般约5分钟排空,双侧腺体影像减淡,直至消失。核素显像对唾液腺动态功能定量检查简便、无创、可重复,被认为是目前唾液腺功能检查的首选方法,对唾液腺造影困难者尤为适用。唾液腺核素显像适用于:①需要了解唾液腺功能状态者;②需要确定先天性唾液腺缺失或异位者;③唾液腺造影困难者。

显像剂及正电子发射体层检查

显像剂是用于脏器或病变显像的放射性药物,唾液腺检查主要采用高锝酸盐离子(99mTcO4-)作为显像剂,它产生低能量的γ射线,对人体辐射剂量小,正常唾液腺短时间即可摄取、浓聚。腮腺及下颌下腺的排出速率是不同的,相差不超过8%即认为是正常的,两侧腺体的排出速率相差一般不超过5%。

不稳定性放射性核素在衰变过程中放射出的正电子,在组织中的运行距离很短,便被组织中的负电子中和,转换成两个方向相反、能量相对的γ光子。正电子发射体层(positron emission tomography,PET)是探测正电子湮没辐射时产生的这一对γ光子的显像仪器,通过环形小γ闪烁探测器探测方向相反的γ光子。其特点是分辨率高、灵敏度好、不受散射影响、定位准确。发射正电子的放射性核素如15O、13N、18F等多为生命物质的主要元素,PET在肿瘤代谢的检查方面显示出优越性。

正常图像

在静态正位像上,正常腮腺位于面部两侧,呈光滑的卵圆形,腺体内放射性分布均匀,两侧大致对称,正常情况下两侧的放射性分布可相差10%。腮腺的内下方为下颌下腺,呈圆形或多叶形放射性聚集区,两侧对称,较腮腺稍小。颈部可见两侧对称的甲状腺高活性区,另外,鼻腔及头皮也可以看到一定的放射性分布。

正常唾液腺功能曲线呈横S形,在注射99mTc O4-后唾液腺立即开始摄取,并逐渐增多,给予酸刺激后,唾液立即排泄,曲线迅速下降至最低点(图8-25)。评价唾液腺功能的指数包括摄取指数、分泌指数、摄取指数率、分泌指数率及功能指数等。

唾液腺疾病的核医学检查表现

一、腮腺肿瘤

Warthin瘤具摄取99mTc的功能。表现为肿瘤所在处核素摄取浓聚,即“热”结节(图8-26),具特异性。其他肿瘤主要取决于肿瘤大小以及对肿瘤所在处腺体的压迫和破坏,从而影响腺体摄取功能的程度,表现为“温”结节(肿瘤所在处核素摄取与周围腮腺组织相似)或“冷”结节(肿瘤所在处核素摄取明显低于周围腮腺组织),无特异性。

正常腮腺核素显像动态功能曲线

图8-25 正常腮腺核素显像动态功能曲线

右腮腺Warthin瘤,核素显像显示“热结节”(↑)

图8-26 右腮腺Warthin瘤,核素显像显示“热结节”(↑)

二、舍格伦综合征:病变较轻者表现为分泌功能降低,而摄取功能无明显异常。病变较重者,分泌功能及摄取功能均明显降低。

三、儿童复发性腮腺炎:分泌功能降低,摄取功能大多正常。

四、慢性阻塞性腮腺炎:排泄功能受阻。因多为单侧性病变,双侧腮腺功能不平行。

五、药物过敏性唾液腺炎:严重的药物过敏反应可引起口腔黏膜、眼结膜、消化道黏膜、外阴部黏膜以及全身皮肤的疱疹性炎症,同时也可以损害唾液腺和泪腺,导致不同程度的眼干和口干。99mTc核素显像显示腮腺和下颌下腺不同程度的功能下降,甚至腮腺和(或)下颌下腺不显影(图8-27)。

双侧腮腺无明显核素摄取,提示功能严重受损

图8-27 双侧腮腺无明显核素摄取,提示功能严重受损

腮腺、下颌下腺术后腺体功能测定

现代外科治疗的原则是在治疗疾病的同时,尽可能保存器官的形态和功能,即保存性功能外科。99mTc核素显像是评估外科术后腮腺、下颌下腺功能,即手术疗效的重要手段。

部分腮腺切除术后腺体功能测定

对于位于腮腺后下极的Warthin瘤以及直径2cm以内体积较小的腮腺浅叶多形性腺瘤,已普遍采用腮腺肿瘤及瘤周部分正常腺体的部分腮腺切除术,术后可保留部分腺体的功能,核素功能测定可评估术后腮腺的功能状态。根据作者的经验,腮腺后下部Warthin瘤行部分腮腺切除术后,患侧腮腺与健侧相比,仍有一半以上摄取与分泌功能(图8-28)。

左侧腮腺Warthin瘤部分腮腺切除术后,两侧腮腺功能曲线相似,提示功能接近正常

图8-28 左侧腮腺Warthin瘤部分腮腺切除术后,两侧腮腺功能曲线相似,提示功能接近正常

下颌下腺结石导管切开取石术后腺体功能测定

对于下颌下腺腺门部结石,传统治疗方法是行下颌下腺切除,下颌下腺功能丧失。现在采用口内切开取石,保留下颌下腺。术后行核素功能测定,可较准确地评估下颌下腺功能,判定治疗效果(图8-29)。根据Akker等报告,在普通的下颌下腺导管结石行单纯切开取石术后,75%患者的腺体功能在一年内可以得到恢复。作者的资料表明,三年内腺体功能恢复率与之相似,但随着术后时间的延长,腺体功能呈下降趋势,可能系阳性结石形成前的一系列病理过程未被阻断,结石易于形成的因素未被解除所致。术后腺体功能状态的确定,可作为取石术后是否行下颌下腺切除的重要参考。

右侧下颌下腺腺门部结石口内切开取石术后,功能曲线(R)与左侧(L)相似,提示功能接近正常

图8-29 右侧下颌下腺腺门部结石口内切开取石术后,功能曲线(R)与左侧(L)相似,提示功能接近正常

自体下颌下腺移植治疗重症角结膜干燥症时的下颌下腺功能测定

角结膜干燥症又称干眼症,是眼科常见病。近些年来,采取自体下颌下腺移植,利用下颌下腺分泌的唾液代替泪液,取得了良好效果,成为治疗重症角结膜干燥症行之有效的方法。唾液腺功能显像在这一治疗技术的应用中发挥重要作用。

选择自体下颌下腺移植的手术适应证

对于多个大唾液腺功能减退或丧失的患者,不适合做自体下颌下腺移植,因功能低下的下颌下腺不能分泌足够的唾液,达不到治疗眼干的目的,而且可以造成或加重口干。药物过敏导致泪腺破坏是引起重症角结膜干燥症的重要原因,部分患者同时伴有大唾液腺的损害,唾液腺功能显像显示双侧腮腺或下颌下腺功能低下甚或缺失。在作者研究的106例患者中,10例患者显示双侧腮腺和下颌下腺功能几乎丧失(图8-30),这些患者常同时伴有口干症状,唾液流量明显低下,作为手术禁忌证不能采取自体下颌下腺移植。

双侧腮腺和下颌下腺功能严重受损,提示不适合做下颌下腺移植

图8-30 双侧腮腺和下颌下腺功能严重受损,提示不适合做下颌下腺移植

选择合适的下颌下腺供体

根据作者的经验,1/3正常下颌下腺的分泌液即可使手术侧患眼保持角结膜湿润,而自体下颌下腺移植术常采取整体下颌下腺移植,术后移植腺体功能恢复正常后常出现泪溢,现行治疗方法是将移植腺体切除一部分,以减少移植腺体的分泌量。为此,术前根据唾液腺功能显像的结果,如果双侧下颌下腺功能基本正常,但不对称,作者常选择功能相对较差的一侧下颌下腺作为供体。这样,既可减轻术后移植腺体分泌过多导致的泪溢,又可防止出现口干。

确定移植腺体是否成活

血管化自体下颌下腺移植术后,移植腺体被颞部皮瓣覆盖,不能像普通组织瓣移植那样直接观察组织瓣的血运。出现血管危象时,除了根据临床经验扪诊移植腺体的硬度作为参考外,目前尚缺乏明确的临床指征。进行移植下颌下腺核素功能显像时,如果颞部移植腺体所在处有明显的核素摄取影像,则可确定移植腺体成活(图8-31)。如无核素摄取影像,即表现为“冷区”,则提示移植腺体发生血管栓塞,血运不良,移植腺体未能成活。作者报道的106例中,7例术后一周核素功能显像表现为“冷区”(图8-32),术后4个月时证实移植腺体无分泌功能。因此,血管化自体下颌下腺移植术后一周,作者常规作移植下颌下腺核素显像,以明确移植腺体是否成活。术后3天内,怀疑移植腺体产生血管危象时,亦可考虑做移植下颌下腺核素显像,以明确腺体血管有无栓塞。

后前位(A)和侧位(B)核素显像,显示颞部有核素摄取(↑) 提示移植腺体成活

图8-31 后前位(A)和侧位(B)核素显像,显示颞部有核素摄取(↑) 提示移植腺体成活

确定移植下颌下腺导管是否通畅

下颌下腺移植是否成功取决于两个重要因素,腺体是否成活以及移植颌下腺导管是否通畅。腺体成活可有唾液分泌,导管通畅才能使分泌的唾液进入眼眶发挥湿润角结膜的作用。移植下颌下腺在术后三个月内有一个唾液分泌明显减少的“休眠期”,在此期间导管有可能发生阻塞,影响手术的成功率。术后4个月开始,移植腺体分泌趋于稳定,此时行移植腺体的120~180分钟延迟显像时,可见放射性核素经导管进入眼眶,进而通过鼻泪管进入鼻腔(图8-33),如有移植下颌下腺导管阻塞,延迟显像时则仅见移植腺体显像,在眼眶未见放射性核素显像(图8-34)。因此,当临床怀疑移植下颌下腺导管阻塞时,可采用移植腺体的动态功能显像及延迟显像。

后前位(A)和侧位(B)核素显像,显示颞部无核素摄取(↑),提示移植腺体未能成活

图8-32 后前位(A)和侧位(B)核素显像,显示颞部无核素摄取(↑),提示移植腺体未能成活

后前位(A)及侧位(B)核素显像,显示核素经移植腺体(↑)的导管(?) 进入眼眶,提示导管通畅

图8-33 后前位(A)及侧位(B)核素显像,显示核素经移植腺体(↑)的导管(?) 进入眼眶,提示导管通畅

后前位(A)及侧位(B)核素显像,显示眼眶内无核素摄取,提示移植下颌下腺(↑)导管阻塞

图8-34 后前位(A)及侧位(B)核素显像,显示眼眶内无核素摄取,提示移植下颌下腺(↑)导管阻塞

(张祖燕 俞光岩)

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