腮腺的形态和位置

腮腺(parotid gland) (图2-1~2-3)是人体最大的一对唾液腺,质软,呈浅黄色,平均重约25g。腮腺的大小因人而异,但对于同一个体而言,左右两侧的腮腺是基本对称的。

腮腺位于面侧部皮下,左右各一。大致呈底向外侧、尖向内侧的不规则楔形。腺体形态之所以不规则,主要是适应其邻近的诸如下颌骨、颞骨、颧弓及外耳道软骨等解剖结构。腮腺位于颧弓下、外耳道下前方、下颌升支后方与胸锁乳突肌之间的间隙内,并向前突至咬肌后1/3部的浅面。

据统计,约有38%的国人在颧弓下方、腮腺导管上方,腮腺前缘与咬肌前缘之间,有与腮腺不连续而独立存在的小块腺体——副腮腺(accessory part of parotid gland)。它覆盖在咬肌浅面,长约1. 70cm,宽约1. 10cm,其排泄导管直接汇入腮腺主导管。在组织学方面,副腮腺与腮腺的结构完全一样,故发生在腮腺的肿瘤同样可在副腮腺发生,在手术治疗腮腺肿瘤行腮腺全切时,应注意将其切净,不可遗漏,以免复发。

唾液腺

图2-1 唾液腺

右腮腺后内面

图2-2 右腮腺后内面

右腮腺前内面

图2-3 右腮腺前内面

腮腺占据了一个楔形间隙,其外形似一倒立的锥体,锥体的底扁平、有三个边,上宽下尖,可分为上、浅、前内和后内四个面。其中上面较小,与外耳道软骨及颞下颌关节后部相邻,腮腺下部逐渐变窄在下颌角后下方呈钝尖状,覆盖在二腹肌后腹之浅面。腮腺浅面多为底边在上的三角形或卵圆形,上达颧弓,其外侧面覆盖着皮肤、浅筋膜以及颈阔肌后缘。腮腺向后覆盖于胸锁乳突肌上端前份;向下达下颌角之后下方;向前在腮腺导管下方的腮腺组织位于咬肌后份之浅面。腮腺前内面紧邻下颌升支后缘处形成一沟状,在升支外侧覆盖于咬肌后下部,在升支内侧向前延伸达翼内肌。后内面邻近颞骨乳突、胸锁乳突肌、二腹肌后腹、茎突及附着于茎突的茎突舌骨肌、茎突舌肌以及茎突咽肌。以茎突和附着于其上的肌肉为界,可将腮腺深部组织与位于其更深面的颈内动、静脉及咽侧壁分开。临床上进行腮腺深叶手术时,应注意这一解剖特点,超越这个平面则有可能会伤及颈内动、静脉而造成严重后果。腮腺的前内面与后内面在内缘处相交,突向咽旁间隙。

有关腮腺的解剖学划分问题,历史上在外科医师及解剖学学者中,存在着争论。Gregoire及其支持者把腮腺描述为一个具有深浅两叶的双叶结构,认为在腮腺的深浅两叶之间存在着一个外科以及解剖上的分裂平面。Bailey则把面神经比喻为“夹在腮腺这个三明治中的肉”。另一种观点则反对腮腺为双叶结构,认为腮腺是一个复杂的由多个小叶组成的器官,它具有不规则的深浅两个突起。所谓的存在于深浅两叶之间的分裂平面是由人为分离所造成的。Mckenzie进一步提出了腮腺结构的复杂多变性,并将腮腺与面神经的发生学关系形象地比喻为“腮腺爬行编织进入交织成网格状的面神经网眼之中”。经国内外学者研究,证实了腮腺为一具有不规则形态的单叶结构,实际上并不存在一个解剖上的分裂平面。以面神经平面为界,可将腮腺人为地划分为深、浅两部以及连接深浅两部的峡部。浅部较广阔而平坦,位于面神经平面的浅面,占据了腮腺大部分;深部则较小,位于面神经平面的深面。腮腺的深浅两部在习惯上又被称之为深浅两叶。这种对于腮腺结构划分的方法比较实用,有利于腮腺的应用解剖学与临床诊断治疗的紧密结合。

位于腮腺浅叶的肿瘤,因位置表浅,其外侧仅有皮肤、浅筋膜覆盖,因此易于被早期发现;反之,位于腮腺深叶的肿瘤,在下颌后窝以及下颌升支的深面,靠近咽旁间隙,因其位置较深而不易被发现。腮腺深叶肿瘤可向阻力较小的咽旁间隙扩展,张口时在患者咽侧壁可见肿物突出,甚至使软腭发生移位。在X线平片上,有时于下颌升支后缘可见因深叶肿瘤长期压迫所造成的弧形凹陷。

从发生学的角度看,腮腺是由外胚层发育而成。在人体胚胎第6周时,自两侧颊黏膜的上皮形成的细胞索逐渐向后生长至耳部,分支形成腮腺。腮腺在向后外生长的过程中,横过下颌升支覆盖部分咬肌并向下颌后间隙发展,然而此时下颌后间隙业已被面神经、颈外动脉及下颌后静脉所占据,了解这一点,便不难理解为什么面神经、颈外动脉、下颌后静脉位于腮腺实质内了。

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