面神经在唾液腺外科中的应用解剖

由于面神经颅外段与唾液腺外科的密切关系,这里将主要介绍面神经颅外段的应用解剖以及其与腮腺的密切毗邻关系。

面神经颅外段与毗邻组织的解剖关系

通常以茎乳孔为界将面神经分为颅内和颅外两段。颅外段从茎乳孔穿出时,位于茎突和乳突间隙内,一般在乳突前缘相当于乳突上方1cm处,此处距表面皮肤深约2~3cm,这在腮腺手术寻找面神经主干时可作为参考。出茎乳孔后面神经继而向前、外,并略向下经外耳道软骨和二腹肌后腹之间,走行于腮腺实质内,途经茎突根部的浅面进入腮腺峡部,并通常于此处开始分支。此段也即临床常说的面神经主干,长约1. 5~2. 0cm,平均直径约2mm。面神经颅外段在进入腮腺前有时从主干向上至耳后区域分出耳后支,并逐级分支支配耳后肌群、枕肌、二腹肌后腹及茎突舌骨肌,该支在临床意义不大。

在外耳道骨壁下约1. 5cm,下颌升支全长的1/2或稍上方,面神经发出分干和分支。McCormack和Davis依据颞面干分支间、颞面干和颈面干之间的吻合交通情况,将面神经分为八型和六型。国人的研究资料表明,面神经分叉类型可分为两干、三干、四干及五干型。其中以两干型多见,约占70%~80%;其次为三干型占20%左右。两干型者分颞面干和颈面干。颞面干较粗,行向前上,约在下颌髁颈处向前延续为上颊支,向上发出颞支及颧支,向下分出1~2支组成下颊支。颈面干较细,沿下颌支后缘前行向下,在下颌后静脉浅面,与胸锁乳突肌前缘方向一致,向下延续为颈支,行程中发出下颌缘支及2~3条小支参与下颊支。Davis等人描述西方人面神经的分支情况,则典型的两干型仅占13%。Baker和Conley通过对2000例腮腺手术的总结发现,大多数患者面神经主干在腮腺实质内分为两叉,且70%~90%的患者的颞面干和颈面干之间有交通,偶尔可见分三叉的。其中颧支通常为最粗大和最重要的一个分支,而他们所观察病例的80%~90%的额支为面神经的终末支仅有最少量的交通。颈面干相对较细,通常有3~5支小分支,分别为一支颊支、三支下颌缘支和一支颈支。根据Chilla等的面神经分型研究也发现,颞面干分支间的吻合较多,约占37%;而颈面干分支间的吻合较少,仅占12%;颞面干与颈面干之间的吻合占18%,其中绝大多数是通过颊支联系的。

面神经颅外段与所支配表情肌的解剖关系

面神经各分支的终末支通过神经终板支配特异的表情肌,进一步通过表情肌带动面部皮肤产生喜、怒、哀、乐等复杂的表情运动。表情肌以人体正中线为轴线双侧对称分布,多为扁薄的皮肌,大多起自颅面骨的不同部位,止于头面部皮肤,并主要在口裂、眼裂和鼻孔的周围,有环形肌和辐射状肌两种,以开大或闭合上述孔裂。人类表情肌较其他动物发达,这与人类大脑皮质的高度发展、思维和语言活动有关。

主要的表情肌包括:枕额肌额腹、皱眉肌、眼轮匝肌、降眉间肌、提上唇肌、颧大肌、颧小肌、鼻肌、提口角肌、口轮匝肌、降口角肌、笑肌、降下唇肌(下唇方肌)、颈阔肌及耳周围肌群(图21-1)。人类耳周围肌已显著退化。这些表情肌与其对应支配的面神经分支的分布情况为(图21-2):

1.颞支:多为2支,由颞面干发出,在腮腺上缘出腮腺鞘后,越过颧弓后段的浅面行向前,分布于枕额肌额腹、眼轮匝肌上份、皱眉肌、降眉间肌、耳上肌及耳前肌。该支受损同侧额纹消失,眉毛不能上抬,不能皱眉。

2.颧支:多为2~3支。自颞面干发出,经腮腺前上缘穿出,其上部分支较细,越过颧骨骨膜浅面,分布于上、下睑之眼轮匝肌;其下支较粗,循颧弓下方及面横动脉之下平行向前,部分分布于颧肌及提上唇肌。在眶下部与三叉神经之眶下丛相交通。颧支司眼睑闭合,是面神经各分支中功能最重要的一支,受损后造成眼睑不能闭合或眼睑下垂。

3.颊支:多为3~5支,由颈面干分出,或来自颞面、颈面二干。根据Chilla等的分析,35%来自颈面干,34%来自颞面、颈面二干,21%来自颞面干,10%分别来自颈面干和颞面干,且两颊支之间有吻合。来自二干者,根据其与腮腺导管的位置关系,分为上颊支和下颊支。上颊支常较粗,位置较恒定,平行于腮腺导管之上方,故腮腺手术常以腮腺导管为标志寻找面神经颊支。下颊支位于口角平面或稍上方向前走行。上、下颊支分布于颧肌、提上唇肌、提口角肌、笑肌、鼻肌及部分口轮匝肌等,损伤后则出现鼻唇沟变浅或消失,鼻翼不能上抬,鼻孔变大,上唇运动力减弱或发生偏斜,鼓腮漏气。

面神经颅外段解剖

图21-1 面神经颅外段解剖

面部表情肌解剖

图21-2 面部表情肌解剖

4.下颌缘支:可为2~3支,一般较细,直径1~1. 5mm。自颈面干分出后,穿经腮腺的途径较长,位置变异较大。从腮腺前下端穿出,在颈阔肌深面,自后向前依次越过下颌后静脉、面静脉及面动脉的浅面(少数在其深面),继续向前,分布于降口角肌、降下唇肌及部分口轮匝肌和颈阔肌。损伤后致口角歪斜。

5.颈支:在腮腺下极或稍前出腮腺后,在下颌角与胸锁乳突肌之间,行向前下至颌下三角,分布于颈阔肌。有时颈支可发出一返支向前上并入下颌缘支。

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