唾液腺癌淋巴清除术:分组、手术分类及选择

1906年,Crile首次报道根治性颈淋巴清除术,该术式很快在头颈外科得到应用和推广,并成为治疗头颈癌颈部淋巴结转移和可疑转移的主要术式。近20余年来,随着对术后外形和功能要求的不断提高,各种改良的颈清术式应运而生。1991年美国耳鼻咽喉头颈外科学会头颈外科和肿瘤委员会提出和推荐使用新的颈清除术命名系统,自公布以来很快为大多数头颈外科医师所接受,成为目前国际上最具权威的颈清除术式命名系统。

颈部淋巴结分组

1991年美国耳鼻咽喉头颈外科学会将一侧颈淋巴结分为Ⅰ~Ⅵ共6个区域。

  1. Ⅰ区:包含颏下和下颌下三角淋巴结,介于二腹肌前后腹、舌骨和下颌骨下缘之间。
  2. Ⅱ区:包含颈静脉淋巴结上组,介于颅底与舌骨之间范围。
  3. Ⅲ区:包含颈静脉淋巴结中组,介于舌骨与环状软骨下缘之间。
  4. Ⅳ区:包含颈静脉淋巴结下组,介于环状软骨与锁骨之间。
  5. Ⅴ区:包含颈后三角淋巴结,颈后三角前界为胸锁乳突肌后缘,后界为斜方肌前缘,下以锁骨为界。
  6. Ⅵ区:包含颈前中央区淋巴结,介于舌骨、胸骨切迹和双侧颈动脉鞘内缘之间。

颈淋巴清除术式的分类

美国耳鼻咽喉头颈外科学会头颈外科和肿瘤委员会于1991年提出的分类系统已经成为目前应用最广的分类系统。该分类系统提出的基础是:①根治性颈清除术是颈部淋巴结清除的标准和基本术式,其他的各种术式均为这一术式的演变和改良;②与根治性颈清除术相比,如果改良后的术式仅仅保留了颈部的非淋巴组织(如副神经、颈内静脉或胸锁乳突肌),则该术式称为改良根治性颈清除术;③与根治性颈清除术相比,如果改良后的术式除了保留非淋巴组织结构外,还同时保留了颈部一组或数组淋巴结群,则该术式称为择区性颈清除术;④如果在根治性颈清除术的基础上,同时清除了其他的淋巴和(或)非淋巴结构,则该术式称为扩大的根治性颈清除术。

根治性颈清除术(radical neck dissection,RND)本术式清除一侧颈部所有的淋巴结(不包括Ⅵ区),解剖范围上界为下颌骨体部,下界为锁骨,前界为胸骨舌骨肌、舌骨和对侧二腹肌前腹,后界为斜方肌前缘,清除内容包括Ⅰ~Ⅴ区内所有的淋巴结群、副神经、颈内静脉及胸锁乳突肌。

改良根治性颈清除术(modified radical neck dissection,MRND)与RND相同,该术式清除一侧颈部所有的淋巴组织(Ⅰ~Ⅴ区),清除范围上为下颌骨下缘,下为锁骨上缘,前为带状肌后缘,后为斜方肌前缘。与RND不同的是,改良根治性颈清除术保留了一个或数个以下结构:副神经、颈内静脉和胸锁乳突肌。这些改良术式的主要目的是为了避免因牺牲副神经带来的肩胛综合征,切除胸锁乳突肌造成的颈部外形改变,以及同时牺牲双侧颈内静脉时可能导致的面部重度肿胀和颅内压增高。

择区性颈清除术(selective neck dissection,SND)SND首先由美国M. D. Anderson癌症中心的头颈外科医师所推崇,其目的是清除N0颈部患者最有可能发生转移的淋巴结群,同时也保留了与外形和功能相关的重要结构。该术式清除颈部有发生转移危险的一组或数组淋巴结群,所清除淋巴结的范围取决于原发肿瘤的部位及其已知的扩散方式。

根据清除淋巴结区域的不同,SND可有以下类型:①肩胛舌骨上颈清除术(supraomohyoid neck dissection,SOND),清除范围为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ区的颈部淋巴结,如果同时清除了Ⅳ区的淋巴结,则该术式称为扩展的肩胛舌骨上颈清除术(expanded supraomohyoid neck dissection,ESOND)或前外侧颈清除术(anterolateral neck dissection,ALND)。该术式早期主要用于有较高隐匿性转移率头颈癌N0颈部的处理,后来经扩展逐渐应用于N1甚至N2患者的治疗。②外侧颈清除术(lateral neck dissection,LND),该术式清除一侧颈部Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ区的淋巴结。相对于颏下、下颌下、颈后三角及颈前淋巴结群而言,由于其解剖范围位于颈外侧份,故命名为外侧颈清除术。③后外侧颈清除术(posterolateral neck dissection,PLND),该术式清除一侧颈部Ⅱ~Ⅴ区的淋巴结、枕下淋巴结和耳后淋巴结。④前部颈清除术(anterior compartment neck dissection,ACND),该术式整块清除颈前部(Ⅵ区)淋巴结,所清除的淋巴结包括甲状腺周围淋巴结、气管前和气管旁淋巴结、环状软骨前淋巴结及沿喉返神经排列的淋巴结。

扩大根治性颈清除术(expanded radical neck dissection,ERND)此为RND的扩大术式。除了传统RND所切除的组织外,ERND还同时切除其他的淋巴或非淋巴组织结构。其中淋巴组织包括咽旁淋巴结、纵隔淋巴结及气管旁淋巴结等,非淋巴结构包括颈动脉、舌下神经、迷走神经和肩胛提肌等。

颈淋巴清除术术式的选择

选择颈淋巴清除术术式要考虑原发灶淋巴引流的特点,当存在区域淋巴结转移时,所有可能有转移风险的淋巴结均应清除。腮腺癌发生区域性淋巴结转移率较低,最早可能涉及的淋巴结为耳前、腮腺周、腮腺内、颈深上及颈后三角的上脊副链。下颌下腺癌的早期淋巴结转移发生在肩胛舌骨三角内,即下颌下三角、颈深上和颈深中淋巴结。舌下腺及口腔小唾液腺癌早期发生淋巴结转移的淋巴结群局限于Ⅰ~Ⅲ区淋巴结。口咽唾液腺癌患者临床上颈部淋巴结阴性时,最可能出现微转移灶的是Ⅱ~Ⅳ区淋巴结。

根治性颈清除术仍然是治疗临床上有明显转移淋巴结的标准术式,其适应证有:N3转移灶、多个多组淋巴结转移、颈部放疗后的复发灶、明显的淋巴结外扩散和转移累及皮肤。只要有合适的适应证存在,且不影响手术的彻底性,就应行保留重要解剖结构的改良根治性颈清除术,单纯保留副神经就可明显减少颈清除术的并发症。对可能存在微转移灶的颈淋巴结可行择区性颈清除术,肩胛舌骨上颈清除术最为常用。

对唾液腺癌而言,临床上最常用的颈淋巴清除术式有三种:根治性颈清除术、改良根治性颈清除术和肩胛舌骨上颈清除术,本节将逐一介绍。
 

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