唾液腺癌的放射治疗原则

唾液腺肿瘤的治疗一般是以外科手术为主,放疗大多在术后应用,很少行术前放疗及单纯放疗。在有设备条件的医院,也有采用术中放疗。结合2010年美国国家综合癌症网(NCCN)头颈部肿瘤临床实践指南(中国版),唾液腺癌的放射治疗适应证如下。

术后放疗适应证

术后放疗的优点是:放疗在手术后进行,不影响手术的进行,并可充分利用手术标本提供的病理信息(病理类型、切缘情况、肿瘤浸润深度、有无多灶性癌、淋巴结转移的部位、数量及有无包膜外侵犯等)和手术记录(有无切破肿瘤、肿瘤残留或怀疑残留、做银夹标记等),可“有的放矢”地指导放疗范围和制订放疗计划,达到更好的治疗效果。根据影响唾液腺恶性肿瘤局部控制率和生存率的独立预后因素的研究结果,对有下述情况之一者应行术后放射治疗。

1、临床分期:局部晚期(T3~T4)患者,除非手术非常彻底,一般应加术后放疗,可明显提高疗效;特别是术前已发生神经麻痹(面神经、舌神经、舌下神经麻痹)、肿瘤已侵及包膜或包膜外、侵及周围肌肉、神经、骨骼等组织,腮腺肿瘤深叶受侵等。

2、唾液腺肿瘤手术后局部复发再手术后:此类患者术后再次复发率高,一般没有再次手术机会,应在手术后放疗。

3、手术病理报告:有下列一项或多项指标者:①切缘阳性;②肿瘤近切缘(<5mm);③骨或软骨侵犯;④神经侵犯;⑤大血管及周围侵犯;⑥1个以上淋巴结转移;⑦淋巴结被膜外癌侵犯或淋巴管内见癌栓;⑧病理恶性程度高(如低分化型黏液表皮样癌、恶性多形性腺瘤、鳞状细胞癌、腺癌、唾液腺导管癌、未分化癌、嗜酸细胞癌等);⑨病理为侵袭性强或易沿神经侵犯,如腺样囊性癌。

4、手术情况:手术中有下列1项或多项指征:①无瘤原则不够,如切破肿瘤;②手术怀疑有肿瘤残留(应留置银夹);③肿瘤仅部分切除,有残留瘤体;④腮腺癌未做腮腺全叶切除;⑤神经侵犯。马大权等指出,只要手术中见肿瘤侵及面神经、舌神经、舌下神经或与之关系密切,无论是否已行神经解剖及神经切除,无论术后病理结果神经受侵犯与否,均应行术后放疗。

手术与放疗的最佳时间段:术后放疗最好在术后2~4周开始,最迟不晚于术后6周内进行,或放疗在术后13周内结束,否则要增加复发机会。范围小而浅的伤口延期愈合不影响术后放疗的如期进行。

关于病理报告“切缘阴性”的问题:有人认为“切缘阴性”即表明手术彻底,没有必要行术后放疗。我们认为切缘受术者经验及手术部位的限制,加上肿瘤的不规则向外浸润或扩散,常常不能全面反映真实的情况。据Vikram报道,切缘阴性的头颈部恶性肿瘤患者,局部复发率竟高达39%。经术后放疗后,局部复发率降为2%(切缘阳性组降为10. 5%),达到较好的效果。Looser等报告手术切缘阴性者,局部复发率为31. 7%(543/1713);切缘阳性者局部复发率71. 0%(44/62);Manlravadi等报告,切缘阴性者局控率71%,阳性者加术后放疗,局控率达73%;Ielefsky等报告切缘阳性(25例)、切缘过近(41例)和切缘阴性(36例)的患者,手术加术后放疗的7年局控率分别为79%、71%和79%,无统计学差异。因此,术后放疗指征应按上述情况全面考虑。

单纯放疗适应证

  1. 拒绝手术治疗并愿意接受放疗。
  2. 因全身其他疾病或年老体衰无法耐受麻醉及手术者。
  3. 局部肿瘤巨大或广泛侵犯周围组织又无手术切除可能者。此类患者通过放疗后,如瘤体明显缩小,有可能获得手术治疗机会;即使未能手术,部分患者因肿瘤得到不同程度的缓解或获较长期生存。
  4. 治疗时已有远处转移者。

术中放疗适应证

术中放射治疗(intraoperative radiation therapy,IORT)是在术中切口暴露直视下定位,准确地将电子线直接照射在残存瘤灶、瘤床、外侵区或淋巴结转移引流区,实施单次大剂量照射,由限光筒保护周围正常组织不受照射,避免和减少了肿瘤附近重要器官和组织的照射,提高了局部控制率,又不增加手术并发症及死亡率,不拖延康复时间。由于IORT是在手术切除原发肿瘤的同时,采用放射线杀死残存癌细胞,是一种有效的肿瘤综合治疗手段。其适应证为:

  1. 原发肿瘤根治切除后,对瘤床及淋巴引流区预防照射;
  2. 放射敏感性差的肿瘤或肿瘤邻近有正常组织限制了外照射剂量;
  3. 手术时肿瘤残存或无法切除;
  4. 为保持器官功能而不宜做根治术或手术范围不彻底者;
  5. 术后复发或单纯外照射后肿瘤复发行手术治疗时。

术中放疗的最适剂量尚在摸索之中。动物实验结果表明,正常血管可耐受单次照射50Gy,血管吻合口为45Gy,因此剂量范围为20~45Gy之间,不足部分术后再加外照射或化疗,以进一步提高疗效。当患者全身状况差,麻醉不稳定、有放疗的禁忌证、或肿瘤较大不能完全包括在照射野内时,不宜采用术中放疗。

颈部淋巴结放射治疗适应证

颈部治疗是唾液腺肿瘤治疗上不可分割的一部分,对有下述情况之一者应在原发灶放疗的同时,行颈部放射治疗。

  1. 术后病理1个以上颈部淋巴结转移或软组织侵犯;
  2. 局部晚期(T3~T4)肿瘤(T3~T4的唾液腺鳞癌、未分化癌和唾液腺导管癌患者的颈部淋巴结转移率高,超过30%);
  3. 高度恶性、易发生淋巴结转移的组织学类型(如低分化型黏液表皮样癌、恶性多形性腺瘤、鳞状细胞癌、腺癌、唾液腺导管癌、未分化癌、嗜酸细胞癌等);
  4. 发生在下颌下腺、舌下腺、舌腺、软腭及咽部唾液腺的肿瘤(这些部位肿瘤的淋巴结转移率通常要高于其他部位);
  5. N0患者的颈部预防性放疗问题由临床医师决定,对怀疑颈部有隐匿性或亚临床转移,唾液腺肿瘤仅行局部根治术、未行颈淋巴清扫术者,须作颈部预防性放疗,照射范围应结合原发肿瘤部位放射野统一考虑,一般将同侧颈部Ⅱ区包括在内。

放疗禁忌证

有下列之一者不宜采用放射治疗。

  1. 全身情况很差,Karnofsky评分低于50分;
  2. 已有心、脑、肝、肾功能严重损害,无法耐受放射治疗者;
  3. 局部已有高剂量放疗史,再次放疗可能发生严重并发症对患者造成明显损害者;
  4. 全身广泛转移、包括晚期癌患者进终末期、恶病质等,预计生存期不超过3月者;
  5. 伤口明显不愈,特别是颈总动脉区,有大出血危险者。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/14755.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学