腮腺深叶肿瘤及咽侧小唾液腺肿瘤切除术

腮腺深叶肿瘤手术相关解剖

发生于腮腺深叶及咽侧小唾液腺的肿瘤位置深在,手术有一定难度;有时肿瘤向上发展可侵犯颞下窝及颅底甚至进入颅内。因此,除了掌握腮腺深叶的解剖特征外,对咽旁及颞下区的解剖也应十分熟悉。

咽旁颞下区的上界为颅底,下界为下颌角下缘和二腹肌后腹,内界为咽上缩肌和咽中缩肌,前界为翼突下颌缝,后界为颈椎横突前的椎前筋膜,外界为下颌支及腮腺被膜。茎突及其肌肉位于此区之内,并将此区分为前后两部分。茎突有掩护其深面颈部大血管作用。上界颅底有许多重要的结构。以茎突为标记,颈内静脉孔位于其之内侧偏前方。孔的外侧缘距茎突根约0. 3cm,孔的中心离茎突根1. 2cm。孔的直径约1. 3cm。颈内静脉接颅内乙状窦的血入颈。颈内动脉孔的直径在0. 7cm左右,在颈内静脉孔之前,两孔之间只隔一层薄骨板,两孔之中心距离1cm左右。颈内静脉孔和颈内动脉孔之外侧,有颞骨鼓部向前内延长部之下缘,此下缘比孔之下缘低0. 5cm左右,因此手术时,如用手指从外侧触探,只能摸到鼓部之下缘,而非二孔之外侧缘。舌咽神经、迷走神经和副神经皆自颈内静脉孔之前内侧出颅,此三神经刚出颅时介于颈内静脉和颈内动脉之间。卵圆孔位于颈内动脉孔之前。二孔之中心相距2cm左右。脑膜中动脉进颅之棘孔位于卵圆孔之后稍外,二孔之边缘相距0. 5cm左右。熟悉各孔之位置,相互之间的方向和距离,手术时即可根据茎突,鼓板下缘等解剖标志,以推测各孔之方位和距离及重要结构位置所在。

咽旁颞下区前部分为冀内肌和翼外肌所占据,其中还有上颌动脉、下颌神经和翼静脉丛;在翼内肌和咽缩肌之间有潜在的间隙,可单独称为咽旁间隙,肿瘤最易进入此间隙。咽旁颞下区的后部分有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经以及交感神经干,手术时经常遇到这些神经和血管。这些神经和血管刚出颅时,皆位于茎突之深面。手术从下外侧进入此区,茎突系一重要标志。

颈内动脉在此区垂直上行,颈内静脉在颈内动脉之后外侧。刚离颅底时此二大血管之间隔以舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经,稍下两大血管即互相接触。舌咽神经斜往下前,经颈内动脉之浅面,先位于茎突及茎突咽肌之内侧,以后绕过该肌下缘而往前,横过其浅面达舌底。迷走神经于颈内动脉和颈内静脉之间垂直下降。在此区迷走神经分出咽支和喉上神经。咽支也越过颈内动脉之浅面斜向下前行,但位于舌咽神经较下的平面。喉上神经在更低平面分出,较深,经颈内动脉之深面向下前行。舌下神经越过颈内外动脉之浅面。颈交感干位于颈内动脉之后,颈椎横突根的椎前筋膜之后。此区手术常需暴露颈内动脉。因此常以颈内动脉为主要标志来辨认各神经及其分支。副神经越过颈内静脉的浅面向下后行,与颈内动脉的关系较小。

术前准备

腮腺深叶及咽侧小唾液腺肿瘤术前需进行CT或(和) MRI检查。由于肿瘤位置深在,可能和深部的血管关系密切,故建议做影像学的增强扫描,必要时进行DSA检查。DSA可提供肿瘤的血液供应及血管移位的信息。如果估计颈内动脉有切除的可能时,必须检测颅内侧支循环情况,并在术前进行颈动脉压迫训练。腮腺深叶肿瘤一旦侵及颅底,应准确评估肿瘤与颅底骨结构及血管的关系,这是手术成功的重要基础。

对于肿瘤较大、边界不清、和血管关系密切者,应备血,以400ml以上为宜。麻醉一般采用气管内插管全麻。

手术入路选择

腮腺深叶肿瘤手术和腮腺浅叶有很大区别。由于位置深在,手术治疗的关键是选择合适的入路,以最大限度显露肿瘤,达到较好的切除效果。选择合适的手术入路主要根据以下几个因素综合考虑:①选择的入路需能较充分的显露并能完整切除肿瘤。由于腮腺肿瘤(即使是良性肿瘤)一旦破裂,极易复发,而复发后再进行深叶复发瘤切除十分困难,故和浅叶肿瘤比较更应注意做到一次完整切除肿瘤。②根据肿瘤性质、部位及累及的范围选择合适的入路。良性肿瘤尽可能选用影响美观较小的切口;恶性肿瘤则需更好的显露,美观考虑居次要地位;肿瘤巨大,尤其是累及颅底时,入路选择应考虑充分显露和对颅底区重要神经血管保护的需要。③所选入路对正常功能结构及外观影响小。

目前,腮腺深叶及咽侧小唾液腺肿瘤切除入路主要有以下几种:常规入路、耳后发际入路、口内入路、下颌骨切开入路等。本文着重介绍各种切口的适应证及优缺点。

常规入路

适应证:可以完整从下颌后窝或下颌下取出的腮腺深叶肿瘤。

切口及方法:对于能从下颌后窝取出的肿瘤(图16-23),可以采用标准的常规切口;对于可以从下颌下取出的肿瘤,则只需部分常规切口,即在耳垂下,在乳突尖前方,经下颌升支后缘后方至下颌角下缘约1~2cm处转向前,平行于下颌骨下缘往前到一定距离。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌,在腮腺咬肌筋膜表面翻瓣直至腮腺咬肌前缘,显露胸锁乳突肌前缘,在腮腺下极可显露下颌后静脉,尽可能保护耳大神经。根据术者经验从面神经分支或总干解剖面神经,然后先切除部分浅叶(图16-24)。根据肿瘤位置游离在肿瘤浅面的面神经,将神经用神经拉钩或橡皮条牵开,切除肿瘤(图16-25)。

CT显示肿瘤位于下颌后窝,估计可以从此处摘除

图16-23  CT显示肿瘤位于下颌后窝,估计可以从此处摘除

耳后发际入路

适应证:腮腺下极区域的深叶肿瘤,可行区域切除者。麻醉一般采用全麻。

切口及方法:切口从耳前开始,绕过耳垂,沿耳后向上,然后沿发际向下(图16-26)。切开后在胸锁乳突肌浅面上翻瓣,耳大神经尽可能保留,继续向前在腮腺咬肌筋膜表面翻瓣至瘤体区得到较好的暴露。然后常规解剖面神经。可根据术者的习惯及肿瘤和面神经的关系,决定是从面神经总干或分支解剖保留面神经。如从分支解剖,一般只需解剖下颌缘支和下颊支即可(图16-27)。

解剖面神经,切除浅叶

图16-24 解剖面神经,切除浅叶

将肿瘤表面的面神经牵开摘除肿瘤

图16-25 将肿瘤表面的面神经牵开摘除肿瘤

耳后发际入路

图16-26 耳后发际入路

解剖面神经,切除部分腮腺,肿瘤位于神经深面

图16-27 解剖面神经,切除部分腮腺,肿瘤位于神经深面

优缺点:切口隐蔽,美观,不延长手术时间,不增加并发症,但由于需使用较大力量牵开皮瓣,故一般需全麻;而这些部位的肿瘤如采用“标准”切口一般可在局麻下完成。

下颌骨劈开入路

(1)下颌角劈开入路

1)适应证:较大的腮腺深叶肿瘤(图16-28),无法直接从下颌后窝或颌下取出者(此入路还适用于咽旁间隙下份肿瘤)。这些肿瘤应是良性肿瘤或有一定边界、不需牺牲面神经或切除下颌骨的低度恶性肿瘤。

2)切口及方法:常规腮腺切口,颌下切口向前延伸。耳前及颌下切口的长度需根据肿瘤具体位置决定。对于位于下颌升支下分、体积较小的深叶肿瘤可不必做耳前切口,只需将面神经下颌缘支解剖保护;对于位置较高的肿瘤需耳前切口,并多解剖几支面神经分支,但一般不必解剖颧支和颞支;对于和面神经关系不密切者,不必解剖面神经(图16-29)。分离咬肌附着,暴露下颌角,在磨牙后区离断下颌。在离断下颌骨前,先在预计切骨线两侧预置小钛板两块,并打上钛钉,以完全恢复离断下颌骨后的正确咬合关系(图16-30)。断离下颌骨后,如有阻生智齿应予拔除。显露肿瘤后切除。

3)优缺点:离断下颌骨后造成下牙槽神经损伤,可引起永久性术侧下颌牙及下唇麻木。

CT示肿瘤位于腮腺深叶

图16-28  CT示肿瘤位于腮腺深叶

(2)下唇正中切开颏孔前劈开入路

1)适应证:大型腮腺深叶肿瘤,高位腮腺深叶肿瘤,腮腺肿瘤侵入颞下窝(图16-31) (此切口还适用于咽旁及颞下窝肿瘤)。这些肿瘤应是良性肿瘤或有一定边界、不需牺牲面神经或切除下颌骨的低度恶性肿瘤。

2)切口及方法:颌下切口,下唇正中切开(图16-32),在唇颊沟处做切口至34间,将切口向上切断龈缘,向后掀起黏骨膜瓣,显露34唇侧骨面,注意保护颏神经,下颌骨下缘应向后多暴露些,以利钛板的固定。在间的预计切骨线上放置两块小钛板,并打上钛钉预固定,后取下钛板和钛钉,并作好标记,确保肿瘤摘除后钛板原位复位及断离下颌骨的咬合关系的正确恢复。小钛板可置于颏神经下方,也可置于其上下,但注意不能损伤颏神经及牙根。用薄锯片或线锯离断下颌骨(图16-33)。如用线锯断下颌骨,则可将线锯一端的钩环剪断,将线锯从34牙颈部间的空隙穿过,这样不会损伤34的牙邻面接触关系。断开下颌骨后,最好是顺牙龈缘剥离舌侧龈瓣到磨牙后,也可切至口底黏膜,在口底黏膜上向后切开至磨牙后。前者的优点是缝合后牙龈复位较好。在磨牙后继续向后上切开,其切开高度根据肿瘤大小及位置的高低而定。向后分离显露肿瘤,有时需将翼内肌分开或离断,以暴露肿瘤(图16-34),注意保护舌神经及下牙槽神经。如神经妨碍肿瘤摘除,可将神经牵开。摘除肿瘤后先关闭内侧切口,然后用预置的钛板复位固定断离的下颌骨,最后关闭切口(图16-35)。

下颌下切口,下颌骨内侧显露瘤体,未解剖面神经

图16-29 下颌下切口,下颌骨内侧显露瘤体,未解剖面神经

摘除肿瘤,复位下颌骨并固定

图16-30 摘除肿瘤,复位下颌骨并固定

深叶肿瘤累及咽旁颞下区

图16-31 深叶肿瘤累及咽旁颞下区

3)优缺点:能很好地显露腮腺床、咽旁间隙、颞下窝及颅底,是该区域肿瘤切除的良好入路;不必解剖面神经,也不会损伤下牙槽神经。缺点是切开下唇后影响美观,但对于无瘢痕体质的患者,只要细致缝合,切口在1年后一般已不明显。对于腮腺深叶巨大肿瘤及高出下颌骨升支乙状切迹的肿瘤,如采用下颌下切口或常规腮腺切口,则可能出现肿瘤无法完整取出的局面,尽管辅助下颌角处离断下颌骨,也可能因为瘤体取出较困难而导致瘤体破裂,造成种植——腮腺肿瘤切除手术最为忌讳的后果。

下唇正中及下颌下切口

图16-32 下唇正中及下颌下切口

线锯离断下颌骨

图16-33 线锯离断下颌骨

将翼内肌分开或离断,以暴露肿瘤

图16-34 将翼内肌分开或离断,以暴露肿瘤

用预置的钛板复位固定断离的下颌骨

图16-35 用预置的钛板复位固定断离的下颌骨

对于咽侧小唾液腺肿瘤切除的入路主要取决于肿瘤性质和大小。小的边界清晰的良性肿瘤或低度恶性肿瘤可经口内入路,直视下切除;大的肿瘤或边界不清的恶性肿瘤一般需采用下唇正中切开颏孔前劈开入路。由于咽侧壁小唾液腺肿瘤肿瘤切除后常遗留部分咽侧黏膜及周围组织缺损,故应根据缺损大小选用不同的皮瓣修复。

手术要点及注意事项

面神经处理

腮腺深叶肿瘤手术的面神经处理不完全同于腮腺浅叶肿瘤,其主要不同点在于部分腮腺深叶肿瘤无需进行面神经解剖。这些肿瘤主要是指向咽旁间隙发展的腮腺深叶肿瘤,它们一般不能通过解剖面神经切除浅叶途径取出,需经下颌骨切开入路切除。但这类肿瘤在具体手术过程中仍要注意保护面神经,实际上由于视野不佳,往往不能直视下保护面神经,操作起来更为困难。我们的经验是在分离瘤体后外方时,可用神经探测仪器进行甄别,以保护面神经。

肿瘤切除

腮腺深叶肿瘤以腺源性肿瘤为主,良性略多,各种肿瘤手术要点不尽相同,下面分别讨论。

1)恶性肿瘤的切除:高度恶性肿瘤一般无包膜。这类肿瘤分离困难。瘤体较大时可能涉及颈内动脉,所以术前应明确肿瘤与颈内动脉的关系。如肿瘤已和颈内动脉严重粘连,不可能进行颈内动脉重建,或根本无法做到肉眼下切净肿瘤,则不宜进行手术。考虑到术中可能伤及颈内动脉导致出血,除了术前颈内动脉训练和做好颈内动脉重建准备外,手术时需先分离一段颈动脉,在颈总动脉上套上止血带,当手术中突然大出血时,可拉紧止血带,控制出血。肿瘤切除应尽可能在瘤外正常组织内进行,但实际上,多数情况下做不到这点。因为在狭小的空间内,重要的结构太多,没有扩展的余地。

低度恶性肿瘤处理相对较容易。由于有一定的被膜,一般不和周围组织粘连,手术方法大体和良性肿瘤相同。

2)实性良性肿瘤的切除:多形性腺瘤是此区最常见的唾液腺良性肿痛。当多形性腺瘤进入翼内肌之后方时,茎突咽肌和茎突舌肌位于肿瘤之后。此二肌与结缔组织形成一隔,隔于肿瘤和颈部大血管之间,因此多形性腺瘤并不直接与颈部大血管接触。由于多形性腺瘤并不与颈部大血管直接接触,所以手术时一般不需要暴露该处的大血管和重要神经。对于突向咽旁间隙、位于乙状切迹水平以下的深叶腮腺肿瘤,一般仅需颌下切口,翻起腮腺下端,从下颌骨下缘切断颈深筋膜附着,拉开或切断二腹肌后腹,切断茎突舌骨肌和茎突下颌韧带,即切断腮腺和颌下腺之间由筋膜形成的腺间隔,此时即可见到瘤体。由于多形性腺瘤包膜光滑,用手指作钝分离即可将肿瘤逐步分出,分离时若手指钩住索状组织,应拉到视力可见的部位,予钳夹,剪断,结扎。还可由助手从口内向外推压肿瘤,使肿瘤更易摘除。如果肿瘤过大,可以在下颌角处截断下颌骨,向前外牵拉下颌支,以利暴露。对巨大肿瘤,即使离断下颌骨也可能不能摘除,强行分离易导致瘤体破裂,此时,应切开下唇正中,由颏孔前离断下颌骨进入,进行手术。由于腮腺深叶组织疏松,一般不需解剖面神经,即可在不损伤面神经情况下将肿瘤摘除。

3)囊性肿瘤摘除:发生于此区的囊性肿瘤主要是脉管瘤,如海绵状淋巴管瘤、血管淋巴管瘤、海绵状血管瘤或囊状水瘤等(如为蔓状血管瘤则不宜手术,此种情况罕见)。也可见鳃裂囊肿之类的囊性病变。脉管瘤常沿组织间隙弥漫生长,并将颈部大血管包绕。摘除时需先暴露颈内动脉和颈内静脉,并沿此大血管向上分离。对于腮腺组织内的瘤体,需先解剖出面神经干,在保护面神经的情况下,摘除腮腺内的肿瘤组织。这类肿瘤边界清楚,但不规则,用剪刀沿其边缘不难剪离,但包膜很薄,易破裂。破裂后应予缝扎,尤其是海绵状血管瘤,以减少出血。但对囊状水瘤,可适当放出部分内容液,使瘤体缩小,从而扩大视野,有利手术操作。对于瘤体范围过于广泛,手术不易摘净者,可部分切除,残留部分用其他方法辅助治疗,如注射平阳霉素。

止血

对于单纯位于腮腺深叶的肿瘤一般不会有大出血的风险。要注意的是当肿瘤向后发展推移颈外动脉后,需认真分离保护颈外动脉,不可盲目切除,以防该动脉破裂出血。虽然该动脉出血较易处理,但由于其出血汹涌,会引起术者慌乱,导致盲目钳夹,误伤附近的面神经主干。

对于累及颅底颞下区的腮腺深叶肿瘤,术中的止血策略同颅底肿瘤手术。如遇到翼静脉丛出血,一般缝扎可止血。由于手术视野相对较狭小,术中还较易损伤颈内静脉。近颅底的颈内静脉出血一般采用填塞方法止血。可用明胶海绵或可吸收的止血纱布填塞。为加强止血效果,可在填塞物表面和周围涂抹有助于止血的生物胶。

累及颅底的腮腺深叶肿瘤手术最大的风险是颈内动脉破裂出血。由于此区位置高深,动脉重建操作困难,所以尽可能做到预防为主,术前进行动脉阻断实验,如Matas实验、暂时性球囊阻断试验等。估计术中动脉损伤可能性较大时,可分离出一段颈总动脉,在颈总动脉上放置止血带,遇到动脉破裂出血时,可立即拉紧止血带,用无创伤血管钳夹住破口,然后进行壁破口修补。动脉临时阻断时间每次不超过5分钟。

如术中遭遇大出血,不得不结扎颈动脉时,应尽可能将肿瘤上界的颈内动脉和颈外动脉吻合,血液通过颈外动脉的吻合支从对侧流入同侧的颈外动脉,通过吻合再流入颈内动脉及Wills环,以减少可能出现的并发症。

保护神经

除了上述提到的面神经处理外,当肿瘤较大,涉及颅底颞下区时,要注意保护瘤体周围的迷走神经、颈交感干、舌下神经、喉返神经和副神经,尽量减少损伤。

缺损的修复

腮腺深叶内侧是咽旁间隙,一般肿瘤切除后,向内侧移位的咽侧壁会自动回复到原来的位置,术后仅需放一负压引流即可。

咽侧壁的小唾液腺肿瘤切除后遗留的黏膜组织缺损视大小选择修复方式。小的缺损可以拉拢缝合,略大的缺损可以采用人工皮片修补,大的缺损且伴有黏膜下组织缺失时,可用游离皮瓣修复。一般选用前臂皮瓣。

当肿瘤累及到颅底区,则按颅底肿瘤术后缺损修复方法进行修复。对于引起颅底缺损的肿瘤,如果硬脑膜完整,一般只需用颞肌瓣填塞保护即可。如果术中已出现硬脑膜破裂缺损,应进行修补。一般可取两片筋膜,一片置于硬脑膜下,应超出硬脑膜缺损缘,用纤维蛋白胶粘固;另一片较大的筋膜覆盖于硬脑膜外,再用纤维蛋白胶粘合。小的局限性的颅底骨缺损一般不必做骨修复;大的骨缺损同时伴有较大无效腔可考虑复合组织瓣修复。

(郭传瑸)

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