上颌骨切除术:腭部肿瘤切除术

当唾液腺恶性肿瘤发生在腭部、上颌窦的小唾液腺,上颌骨切除是其主要治疗方法。临床上根据其病理类型与其破坏范围,来决定做上颌骨的部分切除、次全切除、全切除或是扩大切除术。通常扩大切除包括切除下颌骨喙突、升支前缘、翼突、颧骨,甚至眶内容切除出。但对唾液腺肿瘤来讲,机会不多,常见的是上颌骨部分切除与次全切除。

(一)适应证与禁忌证

【适应证】腭部小唾液腺发生的良性肿瘤或较局限的低度恶性肿瘤,腭骨水平板无破坏、肿瘤未进入上颌窦者。

【禁忌证】腭部小唾液腺恶性肿瘤范围较广、已侵犯腭骨水平板,或为恶性程度高的腺源性恶性肿瘤。

(二)术前准备与麻醉

【术前准备】

1.术前应摄鼻窦冠状位CT片,了解硬腭破坏情况。疑为恶性肿瘤者,可于术中做冰冻切片检查,以确定手术范围。

2.术前需做牙周洁治,手术前3天以漱口剂漱口。

3.根据手术计划做好腭护板。

【麻醉】采用全身麻醉。

(三)手术方法

1.切口:采用口内或口外切口。根据肿瘤的范围在肿瘤表面正常黏膜做梭形切口,如肿瘤已溃破,应将肿瘤表面的黏膜及肿瘤周围的组织一起切除。

2.剥离:位于软腭、包膜完整的肿瘤可在包膜外1cm的正常组织做切口,硬腭肿瘤沿肿瘤边界以外1cm用手术刀或电刀切开直达骨,然后用骨膜剥离器从骨面上整块剥离,不保留骨膜。

3.凿骨:如果已波及牙齿不仅要拔除牙齿,还需要凿除邻近的牙槽突。肿瘤侵犯出腭大孔的神经血管束,应凿除腭大孔周围的骨组织。病变未破坏骨质,则可保留鼻侧黏膜。如果肿瘤侵犯骨组织,或恶性程度较高的肿瘤,应做部分上颌骨切除。

4.创面处理:创面充分止血之后,修除骨尖。以热生理盐水纱布填塞。根据创面的大小,必要时在同侧大腿内侧取中厚皮片,将其平贴于翻起皮瓣的唇颊侧创面上,与周围组织做间断的缝合,并将留下的较长缝线,做碘仿纱条打包。对低位部分上颌骨切除,上颌窦腔已暴露,或已造成腭部洞穿性缺损。可从颊侧切口内暴露颊间隙,钝性分离显露颊脂垫,轻轻地提起颊脂垫前部,并将其延长和改形,使其成为蒂在后方的脂肪组织瓣,并轻轻地将带蒂颊脂垫牵向缺损区,在无张力情况下与腭部创缘缝合。戴上腭护板。

(四)术中注意事项

1.腭部手术视野较小,手术过程应当仔细,手术要快,术中要注意吸引,以防止血液吸入呼吸道。

2.开始凿骨前应做好各种准备,如骨蜡等。

3.在肿瘤彻底切除的前提下尽可能保留鼻腔侧黏膜,如有穿孔应及时修补。

(五)术后处理

1.酌情流质饮食,有困难者可做鼻饲,保持口腔清洁。

2.应用抗生素、止血剂,适量补充液体。

3.严密观察口内腭护板和填塞纱包的情况,保持呼吸道的畅通。

(六)手术评价

1.肿瘤已破坏腭骨,应在肿瘤彻底切除的同时做上颌骨低位切除术。因此术前应严格选择适应证,术中力求彻底切除,若怀疑肿瘤有残留,应做冰冻快速切片。

2.唾液腺肿瘤病理类型复杂,如腺样囊性癌可沿神经扩散,尤其是位于腭大孔周围的肿瘤,术中应凿除腭大孔周围的骨组织,必要时行扩大切除术。

3.腭部缺损的修复 对硬腭小型的洞穿性缺损者,可用局部腭部组织瓣修复。软腭口腔侧缺损,小范围缺损,功能影响不大,可经缝合或任其瘢痕愈合。较大范围的软腭缺损,尤其是洞穿性缺损,对功能的影响较大,可用带腭大血管蒂的硬腭岛状瓣或带蒂舌瓣修复,也可以用带蒂颊脂垫组织瓣修复。

4.低分化黏液表皮样癌、腺癌、恶性多形性腺瘤等即使骨面无明显破坏,亦应切除腭骨水平板。发现肿瘤已侵入上颌窦者,原则上做一侧或双侧上颌骨次全或全切除术。在软腭肿瘤应做半侧或全部软腭切除。位于腭大孔的腺样囊性癌,即使肿瘤很小,应选择扩大手术,将部分上颌骨、翼腭管和翼板整体切除。

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