低位上颌骨切除术

(一)适应证与禁忌证

【适应证】腭部小唾液腺发生恶性肿瘤,对上颌窦底壁、腭骨水平板已有破坏,但尚未进入上颌窦内者。

【禁忌证】肿瘤破坏范围较广、恶性程度高的病例,或全身情况差,不能耐受手术者。

(二)术前准备与麻醉

【术前准备】

1.复习病史和体检资料,明确病理分类和破坏范围。

2.术前需做牙周洁治,手术数天前开始以漱口剂漱口。

3.取上、下颌牙列模型,根据手术计划做好腭护板。

4.大腿内侧备皮。

【麻醉】全身麻醉,采用气管内插管麻醉。

(三)手术方法

1.切口:根据切除范围的大小,范围小者可采用口内切口;自一侧前庭沟处到上颌结节后部切开黏骨膜达骨面。范围大者可做上唇鼻侧切口(图16-36),即Weber切口加口内切口。则需将上唇正中切开到鼻底转弯向外,绕过鼻翼外侧经鼻侧方达到内眦的下方。

2.翻瓣:用骨膜剥离器向上剥离皮瓣,暴露上颌窦前壁、眶下神经孔、梨状孔和牙槽嵴表面(图16-37)。

3.凿骨:用扁平宽骨凿,在眶下孔下方水平方向凿开上颌窦前壁,直至梨状边缘和上颌结节处(图16-38);用手指从口内扪于上颌结节与翼突之间的翼下颌缝处,用弯形扁骨凿从上颌结节处自外向内将其凿开,根据术前设计拔除应截骨处的牙,从牙槽窝向腭骨水平板凿开(图16-39),此时,被切除部分的上颌骨已可摇动,用弯组织剪剪断软腭与腭水平板后缘相连处,取下切除的部分上颌骨,创面以热盐水纱布填塞。

手术切口

图16-36 手术切口

翻瓣

图16-37 翻瓣

切骨范围

图16-38 切骨范围

凿骨

图16-39 凿骨

若是部分切除上颌骨,上颌窦前壁的截骨水平可以降低。若是拔牙的部位不同,切除上颌骨的大小也可不同,有的仅切除部分牙槽嵴或上颌结节。

4.创面处理

创面充分止血之后,修除骨尖。以热生理盐水纱布填塞。根据创面的大小,必要时在同侧大腿内侧取中厚皮片,将其平贴于翻起皮瓣的唇颊侧创面上,与周围组织做间断的缝合,并将留下的较长缝线,做碘仿纱条打包。可从颊侧切口内暴露颊间隙,钝性分离显露颊脂垫,轻轻地提起颊脂垫前部,并将其延长和改形,使其成为蒂在后方的脂肪组织瓣,并轻轻地将带蒂颊脂垫牵向缺损区,在无张力情况下与唇颊侧创面缝合。若仅做低位部分上颌骨切除,或牙槽嵴及上颌结节切除可以不做植皮术。

若上颌窦腔已暴露,则刮除腔内剩余的黏膜后,以凡士林纱布包一团大小适宜的碘仿纱条,填塞在上颌窦内,戴上腭护板,将翻开的组织瓣(或已植皮)复位,分层缝合创口,术后面部可以做单眼加压包扎一天。

(四)术中注意事项

1.术中应按术前设计的切骨方案,准确地进行,口内切骨视野较小,防止血液吸入呼吸道。

2.整个手术过程应当仔细而果断,开始凿骨前应做好各种准备,开通输血通道,热的生理盐水纱布、骨蜡等;开始凿骨应尽快进行,通常由上颌窦前壁开始,凿断翼下颌缝,凿开腭骨水平板,剪断软腭,要尽快取出切除组织,除严重出血钳夹外,应马上塞入热盐水纱布,压迫止血,不宜反复更换压迫纱布。

3.缓缓移开压迫纱布,结扎活跃出血,骨面可用骨蜡止血。

4.植皮创面严密止血,防止皮下血肿形成,皮片宜略大于创面,中央可做几个小切口,以便创面引流。

对于能彻底切除的肿瘤患者,在低位上颌骨切除术后可采用血管化腓骨或髂骨瓣修复,继而用种植义齿或普通义齿修复,达到功能性修复的效果。具体请参阅相关论文及参考书。

(五)术后处理

1. 24小时后拆除面部单眼包扎,暴露面部创口,以4%硼酸酒精涂布创口,每日3~4次,防止创口结有痂皮。

2.酌情流质饮食,有困难者可做鼻饲,保持口腔清洁。

3.应用抗生素、止血剂,适量补充液体。

4.严密观察口内腭护板和填塞纱条的情况,保持呼吸道的畅通。

5.术后6天面部拆线,植皮缝线10~12天拆除,窦腔内2周后拆除碘仿纱条,更换敷料,3个月后做永久性膺复体。

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