唾液腺多形性腺瘤的治疗

唾液腺复发性多形性腺瘤在处治上相当棘手。单个结节处理比较简单,但多发结节特别是和面神经粘连的瘢痕块以及位于腮腺深叶者,涉及面神经的处理而非常麻烦。文献报道腮腺复发性多形性腺瘤再次手术解剖保存面神经,术后面神经麻痹的发生率在15%~30%。当然,如切除肿瘤的同时也切除面神经,术后必然是面神经完全麻痹。

唾液腺复发性多形性腺瘤术后再次或多次复发也很常见。有些报告在首次复发后再手术的复发率为10%~18%,也有报告在5%~60%。Laskawi等报告94例腮腺复发性多形性腺瘤再手术后,有32例再次复发,复发率为34%。32例中24例两次复发;3例3次复发;4例4次复发;1例7次复发。我们有1例复发性多形性腺瘤再手术后10次复发。

问题是复发性多形性腺瘤复发后无论采用何种术式都很难防止再复发。Piorkowski和Guillamondegul报告58例腮腺复发性多形性腺瘤,再次手术后随诊5~25年。54例采取的术式有保存面神经的腮腺浅叶或全腺叶切除、浅叶或全叶切除同时切除部分面神经、全腺叶及面神经全部切除。所有这些术式均未能解决术后再复发,复发率为16. 6%。另有4例为单发结节且瘤体较小而仅做局部切除,术后没有复发。作者的研究表明对复发性腮腺多形性腺瘤的再手术治疗,没有一种术式优于另一种术式,必须针对患者个别情况进行考虑。

Phillips和Olsen也有类似报告。他们报告126例腮腺复发性多形性腺瘤,再次手术后平均随诊14. 5年。采取的术式有局部切除、解剖保存面神经的腮腺浅叶或全腮腺切除、咽侧间隙肿瘤摘除术。121例术后均有1~2次复发。只有5例全部切除复发性肿瘤及面神经而没有再复发。

复发性多形性腺瘤再次术后做放射治疗是有争议的。一种意见认为放射治疗并不能防止复发。但也有报告放射治疗可以预防复发。如Renehan等报告114例,单纯外科手术63例;手术后加放射治疗51例,术后随诊平均15年。结果是:对多发结节而言单纯手术后的复发率为43%,而术后加放疗者仅为4%。对单发结节而言,单纯手术和术后加放疗的复发率没有太大的不同,分别是15%和13%。Barton等报告72例腮腺复发性多形性腺瘤再手术后做放射治疗,平均随诊14年,再复发率为12. 5%。另一个意见是放射治疗可能促使恶性变,特别是对年轻的患者。Watkin和Hobsley认为放射治疗不仅不能防止复发,还可能促使肿瘤发生恶性变。他们有17例复发性多形性腺瘤再手术做放射治疗,有2例(11. 8%)发生恶性变。因此,作者强调:复发性肿瘤术后采取放射治疗是不相宜的。类似报告也不少。另外,放射治疗还会引起一些其他并发症如组织纤维化、放射性骨髓炎,甚至诱发其他类型肿瘤。

综上所述,复发性多形性腺瘤无论手术或放射治疗,再手术后约有一半的病例不能得到根治而复发,所以在处治上非常困难(图14-2)。手术没有固定术式,必须针对不同情况个别考虑。对复发性多形性腺瘤的手术可考虑以下原则:

单发性复发性腮腺多形性腺瘤做保存面神经的肿瘤及腺叶切除后7年再复发,呈广泛种植性多结节

图14-2 单发性复发性腮腺多形性腺瘤做保存面神经的肿瘤及腺叶切除后7年再复发,呈广泛种植性多结节

  1. 单个孤立性、活动的结节可单独摘除。多个孤立性、活动的结节可分别摘除。每摘除一个后必须更换消毒巾及器械,然后再切除其他。
  2. 瘢痕样多结节状肿块相互融合者,如能分离确认面神经可将其保存,然后在正常组织内切除。如肿块和面神经粘连紧密,不可强行分离,可切除粘连的一段。面神经缺损在2cm以内可游离两端做端端吻合。否则可考虑神经移植。
  3. 腮腺复发性多形性腺瘤,即使单发结节,不主张再做解剖保存面神经的腮腺腺叶切除术。避免将肉眼不能见到的瘤细胞组织通过器械操作种植于其他部位。
  4. 瘢痕样肿块累及皮肤者应将其切除。缺损不能直接缝合时可用皮瓣整复。
  5. 不做术后放射治疗。除非多次复发而没有再手术机会,或肿瘤已发生恶性变。

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